Seguro de Salud de la OMS

29/07/2019

 

Algunos apuntes de interés

Compartimos con los miembros AFICS, jubilados de la Organización Mundial de la Salud  y la Organización Panamericana de la Salud, los siguientes apuntes que consideramos de su interés:

  • En fecha 11 de julio de 2019 miembros de la CD de AFICS se reunieron con funcionarios de la Representación de OPS/OMS en Argentina, para intercambiar informaciones sobre varios aspectos relacionados al funcionamiento del Seguro de Salud de la OMS.

  • Como todos conocen, desde hace un poco más de un año se viene implementando un nuevo sistema online (shi-online.who.int) para el reclamo al seguro de salud  OMS de las prestaciones de servicios de salud, medicamentos y otros insumos de parte de los jubilados de este organismo.

  • Si bien la aspiración del Seguro de Salud OMS es que paulatinamente todos los jubilados utilicen shi-online, cuestión algo dificil de lograr teniendo en consideración cierta complejidad tecnológica para algunos de los jubilados en el manejo de este mecanismo, el Seguro de Salud de OMS ha mantenido el uso de “sobres” para el envio y procesamiento de los reclamos de salud. O sea, cada jubilado puede optar por uno u otro mecanismo (shi-online ó envio de sobres).

  • La AFICS tiene 63 miembros jubilados de OMS y OPS. No tenemos el dato de los otros jubilados de OMS y OPS que residen en Argentina y que no se han afiliado a la AFICS. De esos 63 miembros estimamos, en consulta con OPS-Argentina, que unos 12-13 colegas se mantienen utilizando sobres para sus reclamos de salud.

  • En relación al uso de los sobres quisiéramos puntualizar que las disposiciones del Seguro de Salud OMS  indican que solo pueden enviarse 5 facturas en cada sobre, y cada sobre debe contener facturas y prescripciones correspondientes a  una sola persona.

  • No obstante lo anterior se debe aclarar que no hay límite en la cantidad de sobres que pueden incluirse en cada envío al Seguro (siempre conteniendo no más de 5 facturas cada sobre e individualizado por persona). Por otro lado, como todos recordaremos, anteriormente se orientaba hacer un único reclamo mensual, actualmente se pueden enviar  todos los reclamos (sobres) que sean necesarios sin acotamiento de tiempo.

  • El Seguro de Salud de OMS está distribuyendo un nuevo modelo de sobre para los reclamos, pero estos aún no serán aplicados hasta nuevo aviso. Los sobres que se utilizaban años anteriores se pueden seguir utilizando. La Representación de OPS – Argentina tiene sobres siempre disponibles para quien lo necesite y ellos lo siguen enviando por pouch a Washington D.C.

  • Hemos detectado que en  algunos  casos el Seguro de Salud se  ha demorado bastante para el procesamiento de los sobres. Otras veces las transferencias de pagos no coinciden con la espectativa que tienen las personas que reclaman, sin que medie una comunicación explicativa de parte del Seguro a este respecto. Los colegas de OPS-Argentina nos informan que en parte eso es debido a que los colegas del Seguro que procesan los reclamos dan prioridad a  shi-online y dejan para último los sobres. Debemos comentar, solo como información, que los colegas del Seguro, para procesar los sobres que reciben, tienen que cargar manualmente toda la información contenida en los sobres tal como lo hubiese tenido que hacer el jubilado en caso de usar shi-online.

  • Asímismo, los colegas de la Representación OPS-Argentina nos informaron que en ocasiones desde WDC devuelven los sobres sin haberlos procesados y , aunque pocas veces dan las debidas explicaciones del caso, se observa que estas situaciones mayormente se deben a que  se han enviado más de 5 facturas por sobre y mezclados los reclamos de varias personas en un mismo sobre.

  • Otros de los problemas analizados con los colegas de la Representación OPS - Argentina tiene que ver con los adelantos para internaciones/operaciones. Cuando se trata de las instituciones con quienes la OPS tiene convenio por lo general no hay dificultades para que el paciente pague solo el 20% de los costos totales. En caso que haya alguna dificultad al respecto la persona interesada debe informar a la OPS-Argentina (Leandro Rodríguez) para tomar la acción que corresponda y ayudar a solucionar el problema.

  • Otras veces las prestaciones se realizan en instituciones con las que no se tiene convenio con OPS. Para eso se deben  seguir los siguientes pasos:

  1. Presentar a los prestadores un modelo de “Carta de Garantía” para saber si es aceptada. Este modelo de carta se puede solicitar a Leandro Rodríguez o Daniel Gamarra en OPS-Argentina.

  2. De ser aceptada la carta de garantía (modelo de carta), la persona debe pedir un presupuesto. Ese presupuesto se le presenta a la OPS-Argentina para que ellos lo envien a WHC y desde WDC envien una Carta de Garantía oficial a la institución prestadora comprometiéndose con el pago del 80% al final de la prestación.

  3. De no ser aceptada la carta de garantía, como excepcionabilidad, los colegas de OPS-Argentina pueden mediar con el Seguro de Salud para que adelanten el 80% correspondiente al servicio que será prestado al paciente.

  4. Conocemos que no siempre se cuenta con recursos disponibles por parte del jubilado para pagar todo lo que demanda la institución prestadora y los honorarios médicos,  para después reclamar al Seguro el 80% del pago efectuado. No obstante esto, quisiéramos comentar que sería lo ideal para obviar muchas de las dificultades que se puedan presentar con la llamada Carta de Garntía o adelanto del 80%.

 

 

Nota: Desde AFICS estamos coordinando con el Seguro de Salud en OPS/OMS para tratar de mejorar el sistema de comunicación entre ellos y los jubilados.

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